Eutanaasiast võib ja tulekski rääkida, kuid enne oleks vaja leida lahendus mitmele olulisele küsimusele, nagu palliatiivravi ja hospiitsinduse kättesaadavus, aga vältida ei tohiks elulõpu jutuajamisi.
Võib öelda, et hakkasin oma surmaks valmistuma juba lasteaias. Minuni oli jõudnud teadmine, et surnud inimesed ei saa liigutada, ja see tekitas nelja-aastases kohe küsimuse, et mis saab siis, kui mul tekib surnuna vajadus ennast sügada. Hakkasin treenima – kuskilt sügeles, katsusin mitte sügada. Kui see veidi anekdootlik lugu aga kõrvale jätta, siis ausalt öeldes polegi ma hiljem eriti palju oma surma või vähemalt selleks valmistumise peale mõelnud. Nagu ilmselt enamik meist.
Pidin kirjutama eutanaasiast, aga tegelikult tahaksin raamistada selle kirjatüki veidi laiemalt, sest eutanaasiadebatidki on osa suuremast inimese suremise ja surma teemast. On viimane aeg tõsta taas au sisse ars moriendi – suremise kunst –, millega seoses kirjutati hiliskeskajal tekste, mis püüdsid analüüsida suremist kui intellektuaalset ja religioosset kogemust ning pakkuda omamoodi hea surma retsepti. Selle traditsiooni osana võib näha tänapäeval ka eutanaasia, hospiitsinduse, palliatiivravi ja patsiendi elulõpu tahteavalduse debatte ning liikumisi.
Palju on kirjutatud sellest, et kui veel sadakond aastat tagasi oli suremise tunnistajaks olemine enamiku inimeste eludes paratamatu, siis nüüdseks on surijad liikunud silma alt ära. Surrakse haiglates, hooldekodudes, üksinda või võõraste keskel, mitte kodudes omade seas. Need tendentsid on iseloomulikud nn arenenud riikides, ka Eestis on haiglas surijate osakaal järjest tõusnud[1]. Praktikas püütakse inimest viimase hetkeni ravida, kuigi nii mõnigi kord on see lihtsalt suremise, mitte elamise pikendamine. Ehkki enamjaolt soovitakse tegelikult surra kodus, mõjutavad statistikat muu hulgas palliatiivravi ja hospiitsinduse levik ning kättesaadavus.
Praktikas püütakse inimest viimase hetkeni ravida, kuigi nii mõnigi kord on see lihtsalt suremise, mitte elamise pikendamine.
Tänapäeva võimas meditsiin võitleb lõpuni, sest ta saab ja oskab. Meditsiinitöötajate hariduse tuumaks on ju patsientide aitamine ja aitamist on mõistetud traditsiooniliselt ikka elu pikendamise ning parema elukvaliteedi kontekstis. Isegi kui olukord on lootusetu, annab midagi ikka veel teha ja proovida. USA arst ja kirjanik Abraham Verghese on selgitanud seda raamatus „My Own Country” järgmiselt: „Olin alati tundnud ennast mitteeksperdina, kui patsient lähenes surmale… Anna mulle patsient suure kõhuverejooksuga või ventrikulaarne fibrillatsioon ja ma olen efektiivsuse ning eesmärgipärasuse eeskuju. Pane mind surija kõrvale […] ja mul ei ole eesmärki. Mina, kes olen seni olnud toetav, pühendunud, leian end olevat vaikse. […] Minu jaoks, kes ma puutun surmaga kokku nii sageli, näis mu oskamatus häbiväärsena.”
„Hea surma” eetika
1960ndateks oli meditsiin jõudnud tehnoloogiliselt sinnamaani, et arstidel tekkis vajadus surm ümber defineerida. Haiglates olid kehad, mis hingasid masinate abiga, aga ometi puudus neil hingavatel kehadel tulevik, sest nende aju oli pöördumatult oma tegevuse lõpetanud. Suremise ja surma üha enam tehnologiseerumisel ning medikaliseerumisel olid ühiskondlikud tagajärjed. Dr Cicely Saunders pani aluse hospiitsindusele, mille eesmärk oli võimaldada rahulikku, valuvaba ja inimese enda soovidest lähtuvat suremist. Teisalt sai hoogu juurde eutanaasialiikumine, mille pooldajad soovisid samuti vältida invasiivsete meditsiiniliste sekkumistega suremist suurhaiglates. Nad soovisid rohkem kontrolli iseenda surma aja ja tingimuste üle.
Fakt on see, et patsiendi soovid on mänginud meditsiinieetikas rolli väga lühikest aega. Kuigi Nürnbergi deklaratsioon, mis pani arstidele ja uurijatele kohustuse saada meditsiiniuuringus osalejalt nõusolek, pärineb 1947. aastast, sai patsiendi informeerimise, nõusoleku küsimise ja autonoomia austamise vajadus praktikas laiemalt elementaarseks alles aastakümneid hiljem. Kui patsiendi mittekahjustamise eetikaprintsiip läheb tagasi Hippokratese aega, siis patsiendi autonoomia on senini veel paljudes maailma riikides praktikasse rakendamata (eriti kultuurides, kus indiviidikesksele „läänelikule” lähenemisele eelistatakse perekondlikku otsustamisprotsessi, kus halbade uudiste teatamist patsiendile mõistetakse nimelt mittekahjustamise printsiibi rikkumisena).
Tuleb aga rõhutada, et patsiendi autonoomiast ei järeldu veel tingimata eutanaasia põhjendatus. Eutanaasia all mõistame ikkagi aktiivset tegutsemist kellegi surmamise nimel, mitte lihtsalt näiteks hingamisaparaadi väljalülitamist. Seega pole tegemist ainult ühe inimese enesekohase otsusega (à la enesetapp), vaid vaja on ka teiste inimeste panust ja ühiskondlikke kokkuleppeid nende olukordade reguleerimiseks.
Eutanaasia ei ole miski, millest peaksime Eestis oma surma ja suremise teemalisi diskussioone alustama, vaid pigem võiks see olla üks sihtpunktidest, kuhu teatud tingimustel kunagi jõuda.
Eutanaasia ehk hea surma (kreeka keeles eu + thanatos) poolt- ja vastuargumentidest olen eesti keeles ülevaatlikult varemgi kirjutanud, aga kokkuvõtlikult seostuvad eutanaasiat toetavad seisukohad inimese enesemääramisõiguse ja eneseväärikusega, halastuse ja kannatuste lõpetamise vajadusega ning elukvaliteedi küsimustega. Mõnikord tõstatatakse ka tervishoiuressursside piiratuse ja mõistliku kasutuse teema (intensiivsed meditsiinilised sekkumised juba elukaare lõpus või paranemislootuseta haigete puhul on väga kulukad), aga seda eelkõige üldise tervishoiupoliitika ja mõistlike ravipiirangute kontekstis. Eutanaasia vastu on traditsiooniliselt esitatud elu pühaduse väidet (kusjuures elu võib olla püha ka mittereligioosses mõistes), arusaama, et inimväärikus ei ole seotud halva elukvaliteedi või enesekontrolli puudumisega, ning muidugi on tõstetud esile võimaliku kuritarvituse ohtu ja vastuolu arstieetika põhialuste, patsiendi mittekahjustamise ja heategemise printsiipidega.
Mulle tundub, et eutanaasia ei ole miski, millest peaksime Eestis oma surma ja suremise teemalisi diskussioone alustama, vaid pigem võiks see olla üks sihtpunktidest, kuhu kunagi jõuda, seda aga tingimusel, et selle teekonna eelmised etapid on edukalt läbitud. Mis need etapid oleksid?
Patsiendi elulõpu tahteavaldus
Eutanaasia on kahtlemata üks viis inimese autonoomsuse austamiseks, aga siis tuleb ka tagada, et see otsus on tehtud informeeritult ja kaalutletult, mitte meeleheitest ja alternatiivide puudumisest. Üks oluline samm sellel kaalutlemise teel on patsiendi elulõpu tahteavaldus, mida on Eesti Arstide Liidu, haiglate eetikakomiteede ja Tartu Ülikooli eetikakeskuse koostöös juba mitmeid aastaid ette valmistatud. See dokument on mõeldud kasutamiseks juhul, kui inimene ei ole mingil põhjusel enam kontaktivõimeline, ning võimaldab lähedastel ja arstidel langetada seoses tema raviga otsuseid, mis lähtuvad ta enda eelistustest ja väärtustest. On väga oluline, et Eestis nendes olukordades patsiendi soove süsteemselt respekteeritaks.
Elulõpusuunistega seoses kardetakse sageli seda, et need aeguvad, et olukord muutub ja patsiendi puhul tema kunagiste valikute rakendamine tundub vale. Siinkohal tuleb rõhutada uuesti asjaolu, et need suunised kehtivad ainult juhul, kui inimene on kontaktivõimetu. Kui ta on suuteline ise oma ravi kohta otsuseid langetama, siis muidugi suheldakse temaga, mitte ei konsulteerita tahteavaldusega. Aga selleks et see (elektrooniline) dokument annaks tõesti edasi inimese kaalutletud otsust ja esindaks patsiendi parimaid huvisid, peab olema tagatud ka mõttetöö ja reflektsioon tahteavalduse taga. Elulõpu jutuajamine ja tahteavalduseni jõudmine on eelistatavalt protsess, mitte ühekordne sündmus või ilmutus.
Kas osana palliatiivraviplaanist või patsiendi elulõpu tahteavaldusest, aga igatahes võiksime olla seoses oma elu lõppu käsitlevate jutuajamistega julgemad ja süsteemsemad.
Elulõpu jutuajamised
Kas osana palliatiivraviplaanist või patsiendi elulõpu tahteavaldusest, aga igatahes võiksime olla seoses oma elu lõppu käsitlevate jutuajamistega julgemad ja süsteemsemad. Nendel teemadel tuleks rääkida muidugi oma lähedastega, aga kindlasti ka meditsiinitöötajatega – praeguse plaani kohaselt kinnitab patsiendi elulõpu tahteavalduse elektroonilises süsteemis arst. Need jutuajamised võivad toimuda ükskõik millal, aga kindlasti oleks vaja võtta see jutuks eeldatavalt viimase eluaasta ravi ja hoolduse ajal, sageli pärast terminaalse diagnoosi saamist. Meditsiinis on alati surve teha rohkem, aga vaja oleks tasakaalu kahe pooluse vahel – ühelt poolt on oht, et väärtusliku elu päästmiseks tehakse liiga vähe, teisalt, et ravimise nimel tegelikult pelgalt pikendatakse kannatusi. Selle tasakaalupunkti leidmine on võimalik vaid koostöös patsiendiga.
Suremisest ja surmast rääkimine, eriti kui seda teevad arstid, võib ehk mõjuda alarmeerivalt ja need jutuajamised pole ühegi poole jaoks lihtsad. Tunnetuslikult segunevad siin keerulised emotsioonid, mõtted, mida ei julge mõeldagi, viha ja kurbus, lootusetus ja pettumus ning, olgem ausad, ka oht usalduse kadumiseks seeläbi, et pelgalt nende küsimuste tõstatamisega ollakse juba kedagi reetnud või nähakse end läbikukkununa. Ometigi on sageli nii (eriti kui elatud on juba pikk elu), et inimene ei karda mitte surma, vaid halvasti suremist. Ka uuringud ei ole leidnud, et elulõpu jutuajamistega kaasneks patsientidele emotsionaalne lisastress, pigem kurdavad nad „vaikuse vandenõu” ja „aususe defitsiidi” üle.
Patsientide elu lõpu prioriteetideks on kannatuste vältimine, perekonna ja sõpradega suhete tugevdamine, teadvelolek, teiste mittekoormamine, teatava lõpetatuse tunnetamine ning kontroll oma keha ja väärikuse üle.
Raskelt haigete patsientide prioriteedid elu lõpus
Arsti Atul Gawande eesti keeldegi tõlgitud raamatus „Surelikkus” on autor kirjutanud, et kui elulõpu jutuajamised oleks ravim, lubaks USA Toidu- ja Ravimiamet selle kohe turule, sest nende positiivne mõju on lihtsalt nii ilmne.[2] Uuringud on ühtlasi selgelt näidanud, et raskelt haigetel inimestel on elu pikendamise kõrval palju teisi prioriteete. Olulised on kannatuste vältimine, perekonna ja sõpradega suhete tugevdamine, teadvelolek, teiste mittekoormamine, teatava lõpetatuse tunnetamine (tagasivaade elule, hüvastijätud, tähenduse otsimine), kontroll oma keha ja väärikuse üle.[3] Need jutuajamised on olulised ka lähedastele, kelle puhul on täheldatud uuringute kohaselt hiljem tunduvalt vähem stressi, ärevust ja depressiooni.[4]
Eestis asutati esimene palliatiivravikeskus dr Pille Sillaste ja ta kolleegide algatusel 2017. aastal PERHis. Palliatiivravi pakub raskelt haigestunud, sageli terminaalsetele patsientidele kompleksset elukvaliteeti toetavat lähenemist valuravist psühholoogilise toe ja lähedaste nõustamiseni välja. Kui on üldse olemas meditsiiniharu, mille abi vajame kunagi kõik, on see just palliatiivravi.
Lõpetuseks
Kokkuvõtteks tahaksin rõhutada, et eutanaasiast võib ja tulebki rääkida, aga seda peaks tegema palju laiemas kontekstis, sest see pole mitte eesmärk omaette, vaid üks tükk nüüdisaegses suremise ja surma pusles. Arutagem omavahel, milline on hea surm ja miks, pangem paika oma soovid patsiendi elulõpu tahteavalduses ning investeerigem ühiskondlikult palliatiivravisse ja hospiitsindusse.
Kui on üldse olemas meditsiiniharu, mille abi vajame kunagi kõik, on see just palliatiivravi.
Elulõpu jutuajamised pakuvad meile kõigile võimalust mõista oma haavatavust ja elu ajalikkust. Praktikas ei järgne neile sageli mitte depressioon, vaid kergendus. Veel sagedamini aitavad need hoida ära suuremat kahjustamist ja patsiendi kannatusi elu lõpus.
Kui asume eutanaasiat legaliseerima olukorras, kus hospiitsindus ja palliatiivravi on kättesaadavad vaid vähestele, siis võib juhtuda, et eutanaasia ongi kannatavatele ja surevatele inimestele ainus valik. Ja see oleks kahtlemata kohutav. Eutanaasia peab olema isiklikult läbitunnetatud, mõtestatud ja langetatud otsus, sisuline valik, mitte paratamatus.
[1] Ühe hiljutise uuringu järgi sureb Eestis 56% inimestest haiglates ja see trend liigub pigem ülespoole. Vt Jiang, J.; May, P. 2021. Proportion of deaths in hospital in European countries: trends and associations from panel data (2005–2017). – European Journal of Public Health, nr 31 (6), lk 1176–1183.
[2] Gawande, A. 2014. Being Mortal: Medicine, and what matters at the end. Picador. Eesti keeles „Surelikkus: meditsiinist ja sellest, mis on tegelikult oluline”, Pilgrim, 2016.
[3] Hansen, M. I. T. et al. 2020. Factors affecting quality of end-of-life hospital care – a qualitative analysis of free text comments from the i-CODE survey in Norway. – BMC Palliative Care, nr 19; Singer, P. A. et al. 1999. Quality End-of-Life Care: Patients’ Perspectives. – JAMA, nr 281 (2), lk 163–168.
[4] Wright, A. A. et al. 2008. Associations Between End-of-Life Discussions, Patient Mental Health, Medical Care Near Death, and Caregiver Bereavement Adjustment. – JAMA, nr 300 (14), lk 1665–1673; Detering, K. M. et al. 2010. The impact of advance care planning on end of life care in elderly patients: randomised controlled trial. – BMJ, nr 340.
Kadri Simm on Tartu Ülikooli praktilise filosoofia kaasprofessor, kelle uurimistööd seostuvad põhiliselt bio- ja meditsiinieetika teemadega.
